Заяви час за консултация за замразяване на яйцеклетки

За да заявите час за консултация за замразяване на яйцеклетки при репродуктивен специалист на болница "Надежда", моля попълнете въпросника с нужната информация и натиснете бутона „Изпрати“.

Заявката Ви ще бъде разгледана от специализирана медицинска комисия в кратък срок, а наш служител ще се свърже с Вас на посочения телефон, за да Ви предложи дата и час за първоначален преглед.

Моля, в деня на прегледа носете със себе си всички резултати от образни изследвания, епикризи или други медицински документи, с които разполагате.

Предоставената от Вас информация е конфиденциална и се съхранява стриктно. МБАЛ „Надежда“ е регистрирана като администратор на лични данни по Закона за защита на личните данни.

Заявката се попълва на кирилица.

Благодарим Ви за доверието!

Един момент...

За вас

Общи медицински показатели

Данни за вашия цикъл

14. Обилна ли е Вашата менструация?
15. Имали ли сте месеци с липса на менструация?
16. Имате ли болки по време на менструация?

Прегледи, изследвания, заболявания

18. Правили ли сте ехомамография или мамография в близката 1 година?
19. Имате ли съпътстващи заболявания?
20. Минали заболявания? Моля, избройте.
21. Фамилна обремененост (родители с диабет, хипертония, проблеми на щитовидната жлеза, онкологични заболявания).
22. Имате ли история на ранна менопауза в семейството (майка, баба, сестра, леля)?
23. Правени ли са Ви операции?
24. Приемате ли лекарства в момента?
25. Правили ли сте хормонални изследвания?
Моля, попълнете стойностите, с които разполагате.
26. Правили ли сте генетични изследвания?

Опити за забременяване

27. Ползвали ли сте някога средства за контрацепция?
Медикаменти
Вътрематочно средство
Предишна бременност
Асистирана репродукция

Начин на живот

28. Спортувате ли?
29. Работата Ви свързана ли е с повишен риск за здравето?
30. Пушите ли? (Колко цигари на ден?)
31. Употребявате ли алкохол? (Приблизително колко?)
32. Трябва ли да съобразим записването на час при нас с евентуално пътуване от провинцията или от чужбина?
34. Откъде научихте за нас:
Прикачи документ
Позволени формати за файл: DOC(X), RTF, PDF, TXT, JPEG, JPG, PNG
Максимален размер за един файл: 5 MB

Предоставянето на личните данни е доброволно, тяхното обработване, ползване и съхранение в процеса на дейността на компанията е в пълно съответствие със Закона за Защита на Личните Данни и Регламент 2016/679 на ЕС (EU GDPR).