ТУК МОЖЕ ДА ЗАЯВИТЕ КОНСУЛТАЦИЯ ЗА ЗАМРАЗЯВАНЕ НА СПЕРМАТОЗОИДИ

За да направите заявка за час, моля попълнете въпросника с нужната информация и натиснете бутона „Изпрати“. След обработване на заявката Ви наш служител ще се свърже с Вас на посочения телефон, за да Ви предложи дата и час за извършване на процедура. Моля, в деня на прегледа носете със себе си всички епикризи или други медицински документи, в случай че разполагате с такива.

Предоставената от Вас информация е конфиденциална и се съхранява стриктно. МБАЛ „Надежда“ е регистрирана като администратор на лични данни по Закона за защита на личните данни.

Заявката се попълва на кирилица. Благодарим Ви за доверието!

ВАЖНО!

Научете повече за процедурата по замразяване на сперматозоиди ТУК.

Един момент...

За вас

Общи медицински показатели

Прегледи, изследвания, заболявания

10. Правили ли сте спермограма до момента?
11. Имате ли съпътстващи заболявания?
12. Имате ли роднини с онкологични заболявания (рак на гърдата, рак на простатата и др.)?
13. Правени ли са Ви операции на пикочо-половата система?
14. Приемате ли лекарства в момента?
15. Правили ли сте генетични изследвания?

Начин на живот

16. Спортувате ли?
17. Работата Ви свързана ли е с повишен риск за здравето?
18. Пушите ли? (Колко цигари на ден?)
19. Употребявате ли алкохол? (Приблизително колко?)
20. Откъде научихте за нас:
Прикачи документ
Позволени формати за файл: DOC(X), RTF, PDF, TXT, JPEG, JPG, PNG
Максимален размер за един файл: 5 MB

Предоставянето на личните данни е доброволно, тяхното обработване, ползване и съхранение в процеса на дейността на компанията е в пълно съответствие със Закона за Защита на Личните Данни и Регламент 2016/679 на ЕС (EU GDPR).