Днес говорим за меланома като за хронично заболяване, което подлежи на контрол, а не като за смъртна присъда.
Д-р Ива Гаврилова е се дипломира с отличен успех в Медицинския университет, гр София, през 2005. Същата година е назначена в клиниката по Онкодерматология към Националния онкологичен институт. Януари 2015г. успешно придобива специалност по обща хирургия. От началото на 2016 г. до 2019 г. специализира пластична и реконструктивна хирургия във водещи центрове във Франция. Усвоява различни техники за реконструкция на млечна жлеза в най-реномираната университетска болница „Сент Луи“, Париж, и в Онкологичния център, гр. Лион. Съавтор е на редица специализирани публикации. Участва с презентации от общата си практика с клинични случаи на пациенти с малигнен меланом в областта на ухото на реномирани онкологични форуми. До днес, д-р Гаврилова успешно сътрудничи и ежегодно оперира пациенти с микротия и реконструкции, след обезобразяващи операции при злокачествени кожни тумори с наследника на проф. Фирмин , д-р Стефан Гишард, в клиника „Бизе“.
Д-р Гаврилова придобива научна степен Доктор по специалност Онкология на тема „Редки злокачествени кожни болести: анализ и оценка на моделите на терапевтично поведение и критерии за експертен център в България".
През 2018 г. става съучредител на първата по рода си Българска Асоциация по Дерматоонкология (БАДО), с мултидисциплинарна насоченост в сферата на кожните неоплазми, а от 2019 г. БАДО е пълноправен член на Европейската асоциация по дерматоонкология (EADO). От 2020 г. заема длъжност секретар на БАДО, като асоциацията за кратко време успява да изпълни много заложени проекти, посветени на подобряване диагностиката и съвременното лечение на кожен и редки форми на малигнен меланом, Меркел клетъчен карцином и редица редки форми на базоцелуларен и спиноцелуларен карциноми.
Водещ хирург онколог на клиниката по Онкодерматология, със значителен опит в оперативното лечение на кожните тумори и по-специално малигнен меланом с възможности за реконструктивна хирургия . Като последовател на доц. Красимир Киров от началото на практиката си извършва стадиращи сентинелни биопсии при малигнен меланом и Меркел клетъчен карцином, водещ и единствен по рода си метод за ранно оперативно стадиране и откриване на микрометастази в регионален лимфен басейн.
Д-р Гаврилова има значителен опит в оперативното лечение на метастатичен меланом в III стадий с операции с голям обем и сложност като лимфни дисекции в аксиларна и ингвинална област и в IV стадий различни метастазектомии. От години участва активно в системното лечение и проследяване на пациентите в метастатичен стадий с кожен, лигавичен и увеален меланом, Меркел-клетъчен карцином, редки форми на авансирал базоцелуларен и спиноцелуларен карциноми в корелация с клиниката по медицинска Онкология.
В ерата на успешното контролиране на меланома, репродуктивното съхраняване и шанса за семейство и нормален живот на пациентите ни е приоритет.
• Д-р Гаврилова, какво представлява заболяването „малигнен меланом“?
Малигненият меланом е злокачествено заболяване, коeто възниква от меланоцитите и засяга основно кожата. Независимо, че съставлява едва 4% от всички злокачествени кожни тумори, то е причина за до 80% от всички смъртни случаи от тях. Статистически го определяме като сравнително рядък тумор, но в реалната практика го срещаме все по-често и предвид, че е агресивно заболяване трябва да се разглежда и подхожда с повишено внимание. Освен кожната му форма, която е и най-честата, съществуват и други по-редки като очна и лигавична. Кожният меланом се асоциира в най-голяма степен с хроничните слънчеви изгаряния и то в ранна детска възраст, за това трябва много да пазим подрастващите и да ги възпитаваме в куртурата на целогодишна слънцезащита.
• Коя група пациенти засяга най-често? Има ли „пол“ и „възраст“ заболяването?
Бих казала ,че засяга почти в еднаква степен и двата пола.
До скоро се вярваше, че кожният меланом е рядък тумор с пик между 40 и 50 години. За съжаление световните статистики и практики показват трайна тенденцията заболяемостта да се покачва и да засяга все по- млади пациенти. По данни на Глобокан се отчита постоянен годишен темп на увеличаване на заболяемостта между 3-5%. Очакванията ни са за 2040г новозаболелите в световен мащаб да нарастнат до 510 000 случая годишно при годишна смъртност съответно 96000 души. У нас, по последни данни на Националния раков регистър от 2017г., новозаболелите годишно са около 500, със сходно засягане на двата пола, а към днешна дата броят им надвишава 650 годишно. Най-тревожното е, че наблюдаваме значителен спад на възрастовата граница – пациенти под 25 г. и първи сучаи при деца и юноши, които до момента се смятаха за мит. В този аспект обсъждане на възможностите за репродуктивно съхраняване е наложително и задължително!
• Какво лечение предполага малигненият меланом и как то може да компрометира репродуктивните възможности при мъже и жени в репродуктивна възраст?
Щастливи сме, че за последните 15 години бяха открити нови терапевтични възможности за това заболяване и онкологията продължава да постига фантастични резултати.
В България можем да предложим на пациентите ни всички одобрени съвременни терапии както в цял свят и то в реимбурсация. Лечението на меланома днес не е с химиотерапия, а с иновативните таргетна и имунотерапия. Таргетната терапия се прилага под формата на таблетки и е ефективна при пациенти, които имат носителство на определа мутация, тъй като върху нея се въздейства посредством това лечение. Имунотерапията пък въздейства на имунната ни система. Представлява вливания на антитела, които карат имунната ни система да се събуди и да разпознае всички туморни клекти ,така че да ги унищожи. Изборът на лечение е строго индивидуален в унисон със световните онкологични тенденции за персонализирана медицина. Всеки пациент е уникален със своето заболяване и бива лекуван след задълбочено обсъждане от онкологичен екип на всички детайли на заболяването, и съобразно желанието на пациента и максимално съхраняване качество му на живот. Нямаме категорични научни данни, че някоя от двата вида терапии би увредила репродуктивните способности на пацинетите ни, но съветваме задължително да се съхрани репродуктивен материал.
• Какви са световните препоръки и опит при съхранение на репродуктивните възможности при хората в репродуктивна възраст с това заболяване?
Световната практика е да се извършва съхраняване на генетичен материал преди започване на каквото и да било системно лечение. Днес говорим за меланома като за хронично заболяване, което подлежи на контрол, а не като за смъртна присъда. В ерата на успешното контролиране на меланома, репродуктивното съхраняване и шанса за семейство и нормален живот на пациентите ни е приоритет. Нужно е не само да запазим живота им, но и той да бъде пълноценен и живян със самочувствието присъщо на здрав човек.
• Кога пациентите трябва да предприемат стъпки към запазване на фертилитета?
Понастоящем всеки пациент с меланом, независимо мъж или жена, на който му предстои провеждане на медикаментозно лечение, трябва да бъде насочен за консултация с репродуктивен специалист преди старта на терапията. Предвид рязкото подмладяване на това агресивно заболяване, лично аз смятам, че дори млади новодиагностицирани пациенти в ранните стадии на заболяването, след оценка на риск от бъдеща прогресия, трябва да бъдат информирани за ползите от съхраняване на репродуктивен материал. Не е нужно да чакаме прогресия на болестта при една млада нераждала жена, за да предприемем тази стъпка. Пациентите обикновено са в шок при развитието на заболяването, не мислят трезво за бъдещето си и са склонни да неглижират тази възможност, а след време, когато постигнем ремисия да съжаляват, че не са направили нужното, за да съхранят възможността да имат бебе. Затова аз обсъждам и с двамата партньора и насърчавам младите двойки, които все още не са станали родители да направят консултация още в начален стадий на заболяването.
• Преди или след хирургичното лечение трябва да се случи това?
Оперативното лечение е водещ метод на лечение в ранните I, II и III стадии на заболяването и по никакъв начин не застрашава способностите за зачеване и при двата пола. Хирургичното отстраняване на първичния тумор е неголяма интервенция и обикновено се извършва с локална анестезия. Отстраняването на засегнати лимфни възли е операция с по-голям обем и сложност, но също няма връзка с репродукцията на пациента. От голяма важност е това, че при III стадий, след пълно оперативно отстраняване на лимфните метастази, задължително се провежда т. нар. адювантно лечение - системно медикаментозно лечение с гореспоменатите терапии с продължителност 1 година, а новите тенденции са тези терапии да се предписват още от II стадий. Така че, хирургичното отстраняване на тумора винаги е приоритет, но плануваме ли адювантно лечение, независимо от стадия, задължително преди то да е започнало трябва да се предприеме съхраняване на репродуктивни клетки. В моята практика насочвам пациентите за консултация с репродуктивен специалист непосредствено след получаване на хистологичен резултат от оперативната намеса, дори и при все още ненапълно заздравяла рана.
• Може ли процедурата по замразяване на яйцеклетки при пациентки с малигнен меланом да забави старта на лечението или да повлияе негативно на състоянието на пациента?
Категорично не! Когато пациентката е изпратена своевременно за консултация, както казах непосредствено след операция, то съвременните възможности за стимулиране, взимане и съхраняване на яйцеклетки отнемат по-малко време отколкото оформянето на задължителната документация към Здравна каса за плануване, поръчване и получаване на съответния медикамент. От гледна точка на самата стимулация, специално при този вид тумор, тя не може да повлияе негативно хода на заболяването или предстоящото лечение. Или казано накратко пациентките само могат да спечелят ползи при нулев риск за здравето си.
• Важно ли е мъжете, засегнати от заболяването, да съхранят репродуктивни клетки?
Няма научни доказателства, че новите терапии биха увредили изобщо оплодителната способност и при двата пола, но световните препоръки са и мъжете, и жените да съхранят превантивно материал. При мъжете процедурата е опростена, тъй като не изисква хормонална стимулация, а само няколко дни въздържание, затова винаги настоявам тази възможност да се обмисли.
• Бременност и малигнен меланом – какви са препоръките на специалистите при този сценарий?
За съжаление малигненият меланом е най-често асоциираната неоплазма по време на бременност и съставлява 31% от всички проявили се по това време злокачествени тумори, затова трябва да се познават добре както заболяването, така и терапевтичните възможности. Новоустановен меланом и метастази в лимфни възли в хода на бременността могат да бъдат оперативно отстранявани, когато тази стъпка внимателно се панира с проследяващия акушер-гинеколог и се съобрази с лунарния месец. Медикаментозното лечение може да се започне непосредствено след раждането, като не се препоръчва кърмене по време на провеждането му.
За пациентките с диагноза малигнен меланом няма утвърден алгоритъм, но световните и наши препоръки са:
• При IA и IBст нямаме основание за отлагаме бременност при редовно проследявани дами
• IIB и IIC се препоръчва да се изчака до две години от поставяне на диагноза и пациентката следва да бъде консултирана за съхраняване на яйцеклетки според възрастта.
По време на провеждането на лекарствено лечение, независимо от стадия, съветваме задължително да се използва контрацепция. Тя трябва да продължи и след приключването на лечението до препоръчителния срок на изчакване преди предприемане на опитите за зачеване.
• Кога след края на своето лечение жените могат да започнат опити за забременяване? Може ли бременността да окаже негативно влияние върху състоянието на пациент в ремисия?
Световните препоръки са изчакването да е съобразено със стадия и продължителността на избраното лечение, като да се използва предварително съхранения за целта генетичен материал.
При пациентки в IIIА ст след приключване на адювантно системно лечение, независимо от вида му, може да се обсъжда скорошно забременяване със съхранен материал. При IIIB и IIIC е разумно да се изчака минимум две години от проведеното лечение и тогава да се предприеме опит за забременяване.
Предвид това, че с новите терапевтични възможности разглеждаме заболяването като лечимо, новодиагностицираните млади пациентки в IV стадий също трябва да бъдат консултирани с репродуктивен специалист преди започване на лечение. Планирането на потенциална бременност при тях може да бъде внимателно обсъдено с лекуващия онколог след постигане на пълна ремисия при адекватна оценка на риск и в разумни срокове.
Що се отнася до влиянието на самата бременност върху хода на заболяването, няма научни доказателства, че рискът от рецидив на болестта би се увеличил от последвала такава. Въпреки това, тази стъпка трябва да бъде внимателно планирана, индивидуално преценена и коментирана с лекуващия онколог. По отношение на плода също няма научни доказателства, че съществува риск от развитие на заболяването.
Данни от проучвания показват обаче, че пациентките, при които малигнения меланом е с инициация по време на бременност, са с по-лоша прогноза и трябва да бъдат интензивно и адекватно проследявани.
• Имате ли случай, с който изключително много се гордеете в практиката си, свързан с реализираните планове за родителство при Ваш пациент?
Имам няколко пациентки с новоткрит меланом по време на бременността, които не само че родиха здрави бебета, но и успяхме да извършим в срок дори стадиращата оперативна интервенция: сентинелна биопсия. При нея се инжектира изотоп, без да се прекъсва кърмене и без бебето да се лишава от пълноценни грижи. Най- много се гордея с моя пациентка, която имаше замразен ембрион и се реши да забременее след приключване на лечение в IIIA стадий, независимо, че вече има едно голямо дете. Радвам се за нея и се гордея със смелостта й, защото дръзва да живее и мечтае като пълноценен здрав човек, какъвто вярвам че е, а това само по себе си е победа над болестта.
• Мотото на кампанията ни тази година е „Пътят ни е общ“. Как бихте завършили изречението: „Пътят ни е общ, защото...?“
Пътят ни е общ, защото гледаме в една посока и преди всичко го вървим заедно с много вяра и любов, а това прави успеха реалност!